冠心病患者做非心脏手术，麻醉前到底要看什么？

冠心病患者来做非心脏手术，麻醉前最容易走向两个极端：要么觉得“装过支架，风险肯定很高”，要么看到患者平时没胸痛，就按普通患者处理。真正有用的评估，不是把检查单开得越多越好，而是把几个会改变决策的问题问清楚。

第一步：先判断能不能按原计划手术

有新发或加重的胸痛、静息心绞痛、近期急性冠脉综合征、失代偿性心力衰竭或不稳定心律失常时，择期手术通常不该硬着头皮往前走。此时重点不是“麻醉方式怎么选”，而是先完成心血管评估与治疗。

同时要弄清手术本身：是可以延期的择期手术，还是肿瘤等时间敏感手术？预计出血多少？手术时间多长？是否可能出现明显液体转移、贫血、低氧或术后剧烈疼痛？冠心病风险从来不是患者单方面的标签，而是患者状态与手术应激共同决定的。

第二步：病史里这几项比“冠心病”三个字更重要

• 最近是否有活动后胸闷、胸痛，症状与以前相比有没有变化；
• 既往心肌梗死、冠脉搭桥或PCI的时间，支架类型和最后一次心脏科随访情况；
• 现在能否较快步行、上两层楼，日常活动是否因为胸闷或气短而中断；
• 是否合并心衰、糖尿病、肾功能不全、脑血管病和贫血；
• 阿司匹林、P2Y12抑制剂、β受体阻滞剂、他汀等药物是否规律服用。

功能状态可用DASI问卷等工具量化。活动耐量良好、症状稳定，而且手术风险不高的患者，通常不需要为了“保险”常规做负荷试验。

第三步：检查只做那些会改变处理的

可以结合RCRI或NSQIP等工具估计围术期主要心脏事件风险。对于高风险手术、活动耐量差或不明确的患者，BNP/NT-proBNP或肌钙蛋白有时能帮助决定是否进一步检查和加强术后监测。

负荷试验、冠脉CT或有创冠脉造影不应成为冠心病患者的“入院套餐”。如果检查结果无论好坏都不会改变手术时间、治疗或监测方案，做它的意义就很有限。预防性冠脉血运重建也不是为了让患者“过麻醉关”；是否PCI或搭桥，原则上仍应按照平时的心脏科指征决定。

第四步：支架和抗血小板药一定要把日期对上

这是评估中最不能含糊的一段。药物洗脱支架因急性冠脉综合征植入后，择期非心脏手术通常应尽量推迟至少12个月；因稳定性冠心病植入后，通常尽量推迟至少6个月。若手术确属时间敏感，可由外科、麻醉科和心脏科共同权衡，部分患者可在PCI后满3个月考虑手术。

支架术后过早停双联抗血小板治疗可能导致灾难性支架血栓。对有支架的患者，如出血风险允许，围术期一般尽量保留阿司匹林。是否停氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷，以及何时恢复，应根据支架时间、缺血风险和手术出血风险共同决定，不能只给一句“术前停一周”。

第五步：把慢性药物提前安排好

原本就在服用β受体阻滞剂的患者通常继续使用；如果因为新发现的缺血等原因准备启用，最好至少提前8天观察耐受性，不要在手术当天临时加上。正在服用他汀的患者应继续使用，有常规适应证者可启动治疗。

ACEI或ARB若单纯用于高血压，部分患者可在术前24小时停用以减少麻醉后低血压；若用于射血分数降低的心衰，则继续使用往往更合理，需要个体化。合并糖尿病或心衰而使用SGLT2抑制剂者，一般应在术前停3—4天，以降低围术期正常血糖性酮症酸中毒风险。

麻醉管理真正要守住什么

冠心病患者最怕心肌氧供需失衡。麻醉过程中要尽量避免持续心动过速、明显低血压、低氧、严重贫血、寒战和控制不佳的疼痛。2024年指南建议术中维持平均动脉压至少60—65 mmHg或收缩压至少90 mmHg，并及时处理术后低血压。

全麻还是椎管内麻醉，没有一个适合所有冠心病患者的固定答案。更重要的是麻醉诱导、切皮、拔管和术后早期这些应激时段是否平稳，以及有无合适的有创血压监测、血红蛋白复查、心电监护和术后去向。高风险患者术后监测肌钙蛋白，可以发现没有典型胸痛的心肌损伤。

最后留一张术前核对单

1. 近期有无不稳定心血管症状？
2. 手术能否延期，手术本身的出血与应激风险多大？
3. 活动耐量如何，RCRI/NSQIP风险是多少？
4. PCI时间、支架类型、抗血小板方案是否查清？
5. 追加检查会不会真正改变处理？
6. β受体阻滞剂、他汀、ACEI/ARB及SGLT2抑制剂如何安排？
7. 术中血流动力学目标与术后监测地点是否明确？

把这些问题逐项落实，往往比单纯追求一张“检查全部正常”的报告更能降低风险。复杂病例应由麻醉科、外科和心脏科共同决策，并把讨论结果写进病历。

主要参考资料

1. 2024 AHA/ACC等：非心脏手术围术期心血管管理指南。Circulation原文｜PubMed

2. 2024 Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery Guideline-at-a-Glance. JACC｜PubMed

图片来源：BruceBlaus，Coronary Angiography，Wikimedia Commons，依据 CC BY-SA 4.0 使用。

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