腰方肌阻滞能替代鞘内吗啡吗？最新 BJA 随机试验给剖宫产镇痛的答案
剖宫产术后镇痛经常遇到一个很实际的问题：鞘内吗啡镇痛可靠，但部分患者或团队会担心瘙痒、恶心呕吐、镇静和呼吸抑制；腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）看起来更“外周”、更可控，它能不能替代鞘内吗啡？如果两者联合，是否又能带来额外获益？
2026 年 7 月 9 日，《British Journal of Anaesthesia》在线发表了一项随机、双盲、安慰剂对照的双中心临床试验，直接比较侧方 QLB、鞘内吗啡（intrathecal morphine，ITM）以及两者联合。结果并不是简单的“谁更强”，而是给临床方案选择划出了更清楚的边界。
一句话结论
这项研究没有证实侧方 QLB 在术后 24 小时恢复质量方面不劣于鞘内吗啡。QLB 单用或与 ITM 联合，确实改善了早期部分疼痛评分，但没有减少羟考酮消耗，也没有降低恶心呕吐。因此，现阶段 QLB 更适合作为特定患者的替代或补充方案，而不是常规取代鞘内吗啡。
研究怎么做？
研究纳入两家加拿大大学医疗中心接受非急诊剖宫产的产妇。入组者为足月单胎、ASA 2 级，计划在蛛网膜下腔麻醉下完成手术。最终有 58 例进入分析。
所有产妇的基础蛛网膜下腔麻醉一致：
0.75% 重比重布比卡因 12 mg；
芬太尼 10 μg；
术后采用标准化多模式镇痛和椎管内阿片监测流程。
在此基础上，随机分为三组：
主要结局是术后 24 小时 QoR-40 恢复质量评分。次要结局包括静息痛、咳嗽痛、24 小时最严重疼痛、阿片消耗及不良反应。由于是三组比较，研究把统计学显著性阈值设为 P<0.017。
结果一：QLB 能否替代 ITM？主要问题仍未回答
研究原本希望检验 QLB 在 24 小时 QoR-40 方面是否不劣于 ITM，但最终的非劣效分析没有得到确定结论。两组平均差为 -0.9，90% 置信区间跨越预设的非劣效界值。
这句话需要准确理解：它不等于“QLB 更差”，也不等于“两者一样”。更准确的说法是，现有样本不足以证明 QLB 可以在整体恢复质量上替代 ITM。
结果二：QLB 的优势主要出现在术后早期疼痛
术后 6 小时，QLB 组静息痛评分低于 ITM 组：
QLB：1.4 分；
ITM：4.3 分；
平均差 2.9 分，P<0.001。
QLB＋ITM 的早期镇痛也优于单用 ITM：
6 小时静息痛：1.0 vs 4.3；
6 小时咳嗽痛：2.1 vs 5.1；
24 小时最严重疼痛：5.2 vs 7.0。
这些差异在数字上较明显，提示侧方 QLB 对切口和腹壁相关的早期疼痛可能有价值，联合方案对高疼痛风险患者也可能更有吸引力。
结果三：疼痛评分下降，没有转化为阿片减少
三组术后羟考酮消耗量没有显著差异，恶心和呕吐发生率也没有差异。
这是临床解读中不能跳过的一点。疼痛评分在某些时间点下降，并不自动意味着整体恢复更好、阿片需求更少或不良反应更少。评价一个区域阻滞是否值得常规增加，还要考虑操作时间、资源占用、局麻药风险和患者真正感受到的总体获益。
一个意外结果：QLB 组瘙痒反而更多
研究中，含 QLB 的组瘙痒报告更多，多数为轻度。QLB 与 ITM 比较时，24 小时瘙痒发生率为 39% vs 0%。这个结果与“瘙痒主要来自椎管内阿片”的直觉并不完全一致，也没有合理证据说明 QLB 本身会造成典型阿片相关瘙痒。
考虑到每组人数很少，这更可能是小样本随机波动、报告差异或其他未控制因素的影响，不宜据此得出 QLB 增加瘙痒风险的结论。但它提醒我们：小样本试验中的次要安全性终点，需要谨慎解释。
我会怎样把结果放回临床？
1. 常规低风险剖宫产：ITM 仍是更成熟的基础方案
100 μg 左右的鞘内吗啡操作简单，不额外占用手术间时间，证据积累也更充分。只要患者没有禁忌证，科室具备规范的呼吸、镇静和瘙痒等监测流程，目前没有理由仅凭这项 58 例研究把常规方案改成 QLB。
2. 不适合 ITM 的患者：QLB 可以进入备选清单
如果患者不宜使用椎管内吗啡，或对阿片相关不良反应风险尤其担忧，侧方 QLB 可以作为多模式镇痛中的一个替代组成。但应向团队说明：这项研究尚未证明它在 24 小时整体恢复质量上与 ITM 等效。
3. 高疼痛风险患者：联合方案值得个体化考虑
既往慢性疼痛、术前阿片暴露、预计手术困难、重复剖宫产或对术后活动痛控制要求较高时，ITM＋QLB 可能改善术后早期静息痛和咳嗽痛。不过，本研究没有观察到阿片消耗下降，是否值得常规增加一个双侧阻滞，仍要看本地技术熟练度、手术间效率和监测条件。
4. 做 QLB 时，不能忽视剂量和流程成本
研究采用双侧每侧 20 ml 0.5% 罗哌卡因，总量较大，并设置最大总剂量 3 mg/kg。临床应用时应重新核对体重、总局麻药剂量、是否合并其他局部浸润，并持续警惕局麻药全身毒性。研究还提到，术后完成双侧阻滞会增加手术间时间，在繁忙的产科手术单元可能成为实施障碍。
为什么这篇文章还不能改变指南？
它的边界很清楚：
最终只分析 58 例，未达到原计划样本量，容易出现假阴性和不稳定的次要结局；
入组人群较窄，主要是 ASA 2 级、BMI<35 kg/m² 的足月单胎产妇；
排除了严重心脏病、妊娠期高血压、长期阿片使用等复杂情况；
主要结局的非劣效检验没有得到确定答案；
单个时间点的疼痛改善，没有转化为阿片减少或恶心呕吐减少。
因此，这项研究更像一张“下一步研究地图”：侧方 QLB 有早期镇痛信号，联合 ITM 也可能进一步降低疼痛，但要证明患者整体恢复真正获益，还需要更大样本、预设充分效能的研究。
我的麻醉笔记
读完这篇文章，我会把它记成三句话：
QLB 暂时不能被视为鞘内吗啡的常规替代品。
QLB 的价值可能集中在术后早期疼痛，以及不适合 ITM 或疼痛风险较高的患者。
选择区域阻滞不能只看某个疼痛分数，还要看阿片消耗、总体恢复、不良反应、局麻药剂量和流程成本。
临床上真正值得追求的，不是“做了一个更复杂的阻滞”，而是为具体患者选择更合适、可监测、可持续的多模式镇痛方案。
参考文献
Uppal V, Zaphiratos V, Allen VM, et al. Comparison of intrathecal morphine, lateral quadratus lumborum block, and their combination for analgesia and quality of recovery after Caesarean delivery: a randomised, double-blind, two-centre clinical trial. Br J Anaesth. Published online July 9, 2026. doi:10.1016/j.bja.2026.04.081.
Full text: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091226004101
Trial registration: https://clinicaltrials.gov/study/NCT02871713
本文为医学文献学习笔记，仅用于专业交流，不替代个体化诊疗决策。
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