老年髋部手术怎么麻醉、怎么止痛？基层医生读懂髂筋膜间隙阻滞

现在做髋部手术的老人越来越多，合并高血压、冠心病、慢性肺病、肾功能不全的也不少。对麻醉医生来说，手术能不能顺利完成是一方面，麻醉过程中呼吸、循环能不能稳住，术后能不能少痛一点、早点活动，麻醉医师同样需要考虑。

这篇文章想和基层同道聊一聊：FICB 在老年髋部手术中究竟能做什么，超声下要认清什么，以及复合其他麻醉方法时，哪些地方需要特别留意。仅供参考。

FICB 的作用，不必只限定在术后止痛

髋部骨折患者常常一动就痛。翻身、搬运、拍片，甚至摆一个腰麻体位，都可能很困难。尽早把疼痛控制住，对患者有实际帮助。NICE 建议，在常规镇痛不足或希望限制阿片用量时考虑神经阻滞，同时强调不能因此延误手术。[1]

到了手术室，FICB 也可以成为复合麻醉方案的重要组成部分。经过选择的患者，在有效的 FICB 基础上，联合静脉镇痛、镇静或静脉全麻，可以完成全髋关节及半髋关节置换。

文献中也能找到这样的应用。2021 年的一组全髋置换病例采用改良腹股沟上 FICB，复合丙泊酚和舒芬太尼靶控输注；作者将静脉部分明确归为全身麻醉。[2] 2026 年另一项回顾性研究报道了 FICB 联合静脉镇静用于髋关节置换，病例包括全髋和半髋。[3] 后一研究排除了阻滞失败或效果记录不清的病例，因此不能用它来推算这套方案在所有患者中的成功率。

我们的看法是，FICB 值得基层麻醉医生认真掌握，但没有必要把它说成所有老年患者统一的“首选麻醉”。同样一个阻滞，配合不同静脉用药，患者所处的麻醉深度可以很不一样。能完成手术，靠的是整个联合方案，不能把效果全算在一次阻滞上。

常用腹股沟上入路，但先要把解剖弄清楚

髂肌在髂窝内，腰大肌位于它的内侧，两者向下形成髂腰肌。覆盖在肌肉表面的这层筋膜，就是我们要找的髂筋膜。FICB 的注药位置在筋膜深面、肌肉浅面，药液沿这个平面扩散。[5]

理解这一点，比记住针应该进几厘米更有用。药液打进肌肉，和在筋膜下铺开，是两回事；也没有必要为了“麻得好”，刻意把针尖贴到神经上。

在腹股沟附近，股神经位于股动脉外侧、股鞘外，处在髂筋膜深面。股外侧皮神经走向髂前上棘附近，存在解剖变异。这两条神经是 FICB 主要涉及的对象。闭孔神经的覆盖不稳定，髋关节后方及部分切口区域也不能假定已经被完整阻滞。[5，6]

这并不否定复合麻醉完成手术的可能。恰恰因为阻滞范围有局限，才需要结合手术入路、实际阻滞效果和患者反应，决定静脉药怎么配合、是否需要其他补充。

图1　先看筋膜、肌肉、神经和血管的关系。图中“不能单独提供完整麻醉”说的是 FICB 本身的覆盖范围，并不否定它与静脉麻醉或腰麻联合用于髋关节置换。AI辅助绘制，结构经简化，非真实超声图像，非临床定位依据。

超声下，腹股沟上和腹股沟下分别看什么

腹股沟下入路，在韧带下方横向扫查。先认清股动脉、股静脉，再找股神经和其下方的髂腰肌。向外侧观察时，还要分清缝匠肌、阔筋膜和髂筋膜。阔筋膜比较浅，不能把它误当成目标筋膜。进针前用彩色多普勒看一遍针路，血管不能靠猜。[5，7]

常用平面内由外向内进针，在股神经外侧进入髂筋膜深面。试注时，如果层次正确，可以看到筋膜被抬起，液体沿肌肉表面展开。确认这个现象以后，再按核定剂量分次给药。

腹股沟上入路，我更关注药液能否沿髂肌表面向头侧扩散。探头从髂前上棘内下方附近开始，调整为旁矢状位或近似垂直于腹股沟韧带。认清髂骨、髂肌、髂筋膜，再看浅面的肌肉：头侧是腹内斜肌，足侧是缝匠肌，两者可形成常说的“领结征”。[5]

图2　左图是腹股沟下横断面，右图是腹股沟上近矢状切面。右图的方向是头侧和足侧，实际操作时要核对探头标记。AI辅助绘制，非真实超声图像，非临床定位依据。

看到“领结”只是找到了一个线索，还要看清髂筋膜，以及它浅面附近的旋髂深动脉。常见腹股沟上技术采用平面内从足侧向头侧进针，针尖停在髂筋膜深面、髂肌浅面，试注后观察药液向头侧扩散。文献中也有其他改良方向，不能把不同入路的针路混在一起使用。[2，5]

在带教时最该讲清楚的是：看清针尖，看清药液往哪里走。 如果肌肉局部鼓起来，或者药液只聚成一团，就应重新判断层次。针尖看不清、注射阻力明显、出现剧痛或持续异常感觉，应立即停止，不能边猜边打。[7]

和静脉药、腰麻怎么配合

我们常用腹股沟上 FICB，复合用药时可以考虑舒芬太尼或羟考酮，当然也可以在患者过床前进行腹股沟下FICB，目的是在减少过床过程的疼痛。这里需要说清，两者是阿片类镇痛药，并不是用了以后就自然具备了全部手术麻醉条件。是否还需要镇静或静脉麻醉，要结合手术刺激、患者配合程度、阻滞效果和呼吸循环状态来判断。

用药前，先留出起效和评估的时间。皮肤感觉改变、活动时疼痛减轻，能帮助判断阻滞是否起效；但皮肤麻了，并不意味着深部牵拉、关节操作时也一定没有反应。手术过程中仍要持续评估，不能只看患者有没有动。

对于衰弱老人，我不赞成在文章里给一套人人照搬的静脉药剂量。既往用过多少阿片，体重怎样，是否有睡眠呼吸暂停、心肺疾病或肾功能异常，都可能改变患者的反应。联合用药要逐步调整，观察实际效果，避免把几种药连续追加后才发现呼吸变浅、血压下降。

镇静和全麻也不能只按“插没插管”来区分。 当镇静加深，患者可能需要气道支持；达到全麻深度，就应按全麻要求管理。[4] 选择保留自主呼吸的方案，也要准备好辅助通气和必要时转换麻醉方式。尤其在侧卧位、铺好手术巾以后，气道处理并不方便，方案要提前安排。

有些患者也可以把 FICB 与小剂量腰麻配合起来考虑。腰麻承担相应的手术麻醉，FICB 补充髋部镇痛，并可能延续到术后。这里的“小剂量”仍然要满足这台手术的麻醉需要，不能为了少用药而接受不够的平面或不够的时效。腰麻的禁忌证、抗栓药使用情况和低血压风险，也不会因为加了 FICB 就消失。

如果阻滞不充分，或者手术过程中镇痛不足，要及时补充合适的麻醉措施，必要时转换方案。不能为了证明这套方法能做下来，一味追加阿片和镇静药。

老年患者用局麻药提醒：算毫克，别只记毫升

FICB 需要依靠药液扩散，很容易让人把注意力都放在容量上。但容量相同，浓度不同，总剂量可能差很多。

例如，同样30 mL，0.25% 的局麻药是75 mg，0.5% 就是150 mg。对于低体重、衰弱及重要脏器功能异常的患者，更需要个体化调整。[8]

还要把其他地方用的局麻药算进去。术前已经做过的阻滞、术中的局部浸润、后续准备追加的药，不能各算各的。与术者把总量沟通好，比背一个所谓“安全上限”更实际。不同局麻药合用时，毒性也不能按互不相关来处理。

注药时分次给药、重复回抽，同时看扩散和患者反应。回抽没有血，不代表一定不在血管内。监护、静脉通路、气道和复苏设备、20%脂肪乳，以及局麻药全身毒性（LAST）处理清单，都应事先备好。[7，8，10]

口周麻木、耳鸣、金属味、躁动或抽搐，要想到 LAST；突然出现心律失常、低血压甚至循环崩溃，也不能漏掉这个可能。镇静中的患者可能没有明显前驱表现。一旦怀疑，立即停药、呼救，按正式清单处理。[10]

遇到使用抗凝、抗血小板药的患者，要核实药名、剂量、最后使用时间及肾功能，再结合针路深度、可压迫性和出血后果评估。腹股沟上入路不能简单照搬腹股沟下入路的风险判断，联合腰麻时尤其要重新核对相关要求。[9]

手术做完了，这个阻滞还没“交班”

交班时，应把阻滞侧别、入路、时间、药名、浓度和总量写清楚，说明实际镇痛效果，以及已经用过哪些静脉药。阻滞消退后的疼痛也要提前考虑，不能等老人再次痛得不敢动才处理。

还有一点容易被忽略：FICB 可能造成股四头肌无力。老人说“不痛了”，并不代表可以自己站起来。第一次下床前，要评估伸膝力量、感觉、头晕和直立耐受，并有人协助。[7]

希望基层同道重视 FICB，是因为它能给老年髋部手术多一个实用的选择。把筋膜平面找准，把阻滞效果评估清楚，再把静脉用药或腰麻配合好，才能发挥它的作用。最终看的是这位老人能否平稳完成手术、顺利恢复，而不是一定要用哪一种麻醉名称。

本文供专业交流。超声操作和复合麻醉需要规范培训、现场带教及相应监护抢救条件，图文不能替代临床培训。

参考资料

1. NICE. Hip fracture: management（CG124）.髋部骨折镇痛与麻醉建议

2. Zheng T, et al. Improvement of analgesic efficacy for total hip arthroplasty by a modified ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca compartment block. BMC Anesthesiol. 2021;21:75.原始病例系列

3. Yin Q, et al. Association of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block with sedation and postoperative nausea and vomiting in elderly patients undergoing hip arthroplasty: A retrospective propensity score–matched cohort study. Medicine. 2026;105:31(e49855).联合静脉镇静的临床报道

4. ASA. Statement on Continuum of Depth of Sedation. Updated 2024.镇静深度、全麻及气道救援要求

5. Amato PE, Thames MR. How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block. ASRA News. 2020.腹股沟上入路与超声解剖

6. A radiological cadaveric study of obturator nerve involvement and cranial injectate spread after different approaches to the fascia iliaca compartment block. Sci Rep. 2023.闭孔神经覆盖研究

7. NSW Agency for Clinical Innovation. Fascia Iliaca Block Guide. Version 2, 2022.操作、监测与护理

8. DailyMed. Ropivacaine Hydrochloride Injection.罗哌卡因说明书

9. ASRA. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy, fifth edition. 2025.抗栓治疗相关指南

10. ASRA. Checklist for Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity. 2020.LAST正式清单

11. Carella M, et al. PROSPECT guideline for total hip arthroplasty: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. Published online 20 July 2026.全髋置换镇痛建议

12. Safa B, et al. Ultrasound-guided suprainguinal fascia iliaca compartment block and early postoperative analgesia after total hip arthroplasty: a randomised controlled trial. Br J Anaesth. 2024;133:146–151.假阻滞对照试验

修订与文献核对：2026年10月18日。